Schadenanzeige KFZ-Haftpflichtschäden

Schadenanzeige für KFZ-Haftpflichtschäden

Angaben zur Versicherung
Versicherungsgesellschaft
Versicherungsschein-Nr.
Fallot-Schaden-Nr.
Name des Versicherungsnehmers*
Vorname Nachname
Telefon*
E-Mail*
Anschrift des Versicherungsnehmers
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Angaben zum eigenen KFZ
Kennzeichen eigenes KFZ*
Fahrzeugart
Hersteller & Modell
Fahrgestellnummer
Tag der Erstzulassung
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Leistung (kW)
War mit Ihrem KFZ zum Unfallzeitpunkt ein Hänger/Auflieger verbunden?
- Ja
- Nein
Fahrerdaten
Name des Fahrers
Vorname Nachname
Anschrift des Fahrers
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Geburtsdatum
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Führerscheinklasse
Führerscheinnummer
Ausstellungsdatum
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Ausstellende Behörde
Informationen zum Schaden
Schadentag*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Schadenzeit

: Stunde

Minute
Adresse des Schadenorts
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Geschwindigkeit Ihres KFZ (km/h)
Schadenschilderung*
Unfallgegner / Geschädigter
Name Unfallgegner / Geschädigter
Vorname Nachname
Anschrift Unfallgegner / Geschädigter
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Art des Fahrzeugs
Kennzeichen des Unfallgegners*
Bei Sachbeschädigung:
Was wurde beschädigt?
Haben Sie Vorschäden festgestellt?
- Ja
- Nein
Festgestellte Vorschäden
Geschätztes Alter der beschädigten Sache
Geschätzte Schadenhöhe (€)
Bei Personenschäden:
Name geschädigte Person
Vorname Nachname
Anschrift geschädigte Person
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Telefon
Art der Verletzung
Allgemeines
Der Schaden wurde durch folgende Polizeidienststelle aufgenommen:
Aktenzeichen der Polizei
Wurde eine Blutalkoholuntersuchung durchgeführt?
- Ja
- Nein
Wer wurde ggf. polizeilich verwarnt?
Vorname Nachname
Wurde der Führerschein beschlagnahmt?
- Ja
- Nein
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG-E)*
- Ich habe das Merkblatt zu § 28 Abs. 4 VVG-E gelesen und zur Kenntnis genommen
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- Ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen.
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