Schadenanzeige KFZ-Haftpflichtschäden Schadenanzeige für KFZ-Haftpflichtschäden Angaben zur VersicherungVersicherungsgesellschaft Versicherungsschein-Nr. Fallot-Schaden-Nr. Name des Versicherungsnehmers* Vorname Nachname Telefon* E-Mail* Anschrift des Versicherungsnehmers Straße und Hausnummer Ort PLZ Angaben zum eigenen KFZKennzeichen eigenes KFZ* Fahrzeugart Hersteller & Modell Fahrgestellnummer Tag der Erstzulassung TT Punkt MM Punkt JJJJ Leistung (kW) War mit Ihrem KFZ zum Unfallzeitpunkt ein Hänger/Auflieger verbunden? Ja Nein FahrerdatenName des Fahrers Vorname Nachname Anschrift des Fahrers Straße und Hausnummer Ort PLZ Geburtsdatum TT Punkt MM Punkt JJJJ Führerscheinklasse Führerscheinnummer Ausstellungsdatum TT Punkt MM Punkt JJJJ Ausstellende Behörde Informationen zum SchadenSchadentag* TT Punkt MM Punkt JJJJ Schadenzeit : Stunde Minute Adresse des Schadenorts Straße und Hausnummer Ort PLZ Geschwindigkeit Ihres KFZ (km/h) Schadenschilderung*Unfallgegner / GeschädigterName Unfallgegner / Geschädigter Vorname Nachname Anschrift Unfallgegner / Geschädigter Straße und Hausnummer Ort PLZ Art des Fahrzeugs Kennzeichen des Unfallgegners* Bei Sachbeschädigung:Was wurde beschädigt? Haben Sie Vorschäden festgestellt? Ja Nein Festgestellte Vorschäden Geschätztes Alter der beschädigten Sache Geschätzte Schadenhöhe (€) Bei Personenschäden:Name geschädigte Person Vorname Nachname Anschrift geschädigte Person Straße und Hausnummer Ort PLZ Telefon Art der Verletzung AllgemeinesDer Schaden wurde durch folgende Polizeidienststelle aufgenommen: Aktenzeichen der Polizei Wurde eine Blutalkoholuntersuchung durchgeführt? Ja Nein Wer wurde ggf. polizeilich verwarnt? Vorname Nachname Wurde der Führerschein beschlagnahmt? Ja Nein Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG-E)* Ich habe das Merkblatt zu § 28 Abs. 4 VVG-E gelesen und zur Kenntnis genommen Zustimmung zur Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen.CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
