Schadenanzeige für KFZ-Kaskoschäden

Angaben zur Versicherung
Versicherungsgesellschaft
Versicherungsschein-Nr.
Fallot-Schaden-Nr.
Name des Versicherungsnehmers*
Vorname Nachname
Telefon*
E-Mail
Anschrift des Versicherungsnehmers
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Bankverbindung zur Regulierung des Schadens:
Kontonummer
IBAN
BLZ
BIC
Name des Kreditinstituts
Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? Wenn ja, mit wie viel Prozent?
Beschädigtes KFZ
Kennzeichen
Fahrzeugart
Hersteller & Modell
Fahrgestellnummer
Tag der Erstzulassung
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Leistung (kW)
Leasinggeber
War mit Ihrem KFZ zum Unfallzeitpunkt ein Hänger/Auflieger verbunden?
- Ja
- Nein
Informationen zum Schaden
Schadentag
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Schadenzeit

: Stunde

Minute
Adresse des Schadenorts
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Geschwindigkeit Ihres KFZ (km/h)
Schadenschilderung
Fahrerdaten
Name des Fahrers
Vorname Nachname
Anschrift des Fahrers
Straße und Hausnummer Ort PLZ
Geburtsdatum
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Führerscheinklasse
Führerscheinnummer
Ausstellungsdatum
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Ausstellende Behörde
Allgemeines
Der Schaden wurde durch folgende Polizeidienststelle aufgenommen:
Aktenzeichen der Polizei
Wurde eine Blutalkoholuntersuchung durchgeführt?
- Ja
- Nein
Wurde der Führerschein beschlagnahmt?
- Ja
- Nein
Wer wurde ggf. polizeilich verwarnt?
Vorname Nachname
Hinweise zur Schadenbeseitigung

Bitte informieren Sie uns vor der Reparatur über die geschätzte Schadenhöhe, damit ggf. ein Sachverständiger eingeschaltet werden kann.

Sofern der Versicherer keine Sachverständigen beauftragt, ist es erforderlich einen Kostenvoranschlag bzw. nach Freigabe die Rechnung sowie Schadenfotos einzureichen.
Geschätzte Schadenhöhe in €
Wo kann das Fahrzeug ggf. besichtigt werden?
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG-E)*
- Ich habe das Merkblatt zu § 28 Abs. 4 VVG-E gelesen und zur Kenntnis genommen
Zustimmung zur Datenschutzerklärung*
- Ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen.
Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen.
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