Schadenanzeige KFZ-Kaskoschaden Schadenanzeige für KFZ-Kaskoschäden Angaben zur VersicherungVersicherungsgesellschaftVersicherungsschein-Nr.Fallot-Schaden-Nr.Name des Versicherungsnehmers* Vorname Nachname Telefon*E-Mail Anschrift des Versicherungsnehmers Straße und Hausnummer Ort PLZ Bankverbindung zur Regulierung des Schadens:KontonummerIBANBLZBICName des KreditinstitutsSind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? Wenn ja, mit wie viel Prozent?Beschädigtes KFZKennzeichenFahrzeugartHersteller & ModellFahrgestellnummerTag der Erstzulassung Date Format: DD dot MM dot YYYY Leistung (kW)LeasinggeberWar mit Ihrem KFZ zum Unfallzeitpunkt ein Hänger/Auflieger verbunden?JaNeinInformationen zum SchadenSchadentag Date Format: DD dot MM dot YYYY Schadenzeit : Stunde Minute Adresse des Schadenorts Straße und Hausnummer Ort PLZ Geschwindigkeit Ihres KFZ (km/h)SchadenschilderungFahrerdatenName des Fahrers Vorname Nachname Anschrift des Fahrers Straße und Hausnummer Ort PLZ Geburtsdatum Date Format: DD dot MM dot YYYY FührerscheinklasseFührerscheinnummerAusstellungsdatum Date Format: DD dot MM dot YYYY Ausstellende BehördeAllgemeinesDer Schaden wurde durch folgende Polizeidienststelle aufgenommen:Aktenzeichen der PolizeiWurde eine Blutalkoholuntersuchung durchgeführt?JaNeinWurde der Führerschein beschlagnahmt?JaNeinWer wurde ggf. polizeilich verwarnt? Vorname Nachname Hinweise zur Schadenbeseitigung Bitte informieren Sie uns vor der Reparatur über die geschätzte Schadenhöhe, damit ggf. ein Sachverständiger eingeschaltet werden kann. Sofern der Versicherer keine Sachverständigen beauftragt, ist es erforderlich einen Kostenvoranschlag bzw. nach Freigabe die Rechnung sowie Schadenfotos einzureichen.Geschätzte Schadenhöhe in €Wo kann das Fahrzeug ggf. besichtigt werden?Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG-E)* Ich habe das Merkblatt zu § 28 Abs. 4 VVG-E gelesen und zur Kenntnis genommen Zustimmung zur Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen.EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
